FACTORES PSICOSOCIALES INVOLUCRADOS EN EL DOLOR LUMBAR

A pesar de que a través de investigaciones de tipo conductual se ha conseguido una mayor comprensión de los factores que contribuyen a la persistencia del dolor lumbar crónico (CLBP), sólo ha habido una mejora “moderada” en los resultados de diferentes tratamientos [3;19] y la prevalencia se ha mantenido relativamente constante en las últimas dos décadas [12;13]. CLBP y la discapacidad que le acompaña sigue siendo un problema socioeconómico importante que implica un gran sufrimiento individual y gastos para el servicio sanitario nacional (SSN) [1;17] y las intervenciones han demostrado en el mejor de los casos, sólo efectos moderados en la reducción del dolor y la discapacidad [2]. Esto sugiere que, si bien el conocimiento ha aumentado, todavía hay mucho por entender acerca de la evaluación, el cribado y la gestión de CLBP.

El objetivo de esta revisión narrativa es centrarse en los factores biopsicosociales con respecto al dolor lumbar.

Muchos pacientes tienen episodios autolimitantes de dolor agudo de espalda baja y no requieren atención del SSN; son suficientes analgesia simple, cuidado personal y consejos apropiados para mantenerse activo. Más del 85% de los pacientes que se presentan en atención primaria tienen dolor lumbar que no se puede atribuir de forma fiable a una enfermedad específica o a una anomalía espinal. Entre ellos, el dolor, la discapacidad y el regreso al trabajo mejoran rápidamente después del primer mes. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes reportan dolor de espalda persistente de al menos intensidad moderada un año después de un episodio agudo y 1 de cada 5 reportan limitaciones sustanciales en la actividad. Aproximadamente el 5% de las personas restantes con discapacidad por dolor de espalda representan el 75% de los costes asociados con el dolor lumbar. Estos son los pacientes que representan la carga y en ellos tenemos que evitar se trasladen pasivamente y discretamente hacia el dolor crónico y la discapacidad

Las pautas revisadas de NICE (NG59) para el dolor lumbar se terminarán de publicar en 2021 (la anterior revisión es la del 2016).

Factores psicosociales involucrados en el dolor lumbar

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable“. Mientras que nosotros, como profesionales de la salud, tenemos una buena comprensión de los mecanismos biológicos implicados en la conducción de las señales de dolor y los mecanismos por los que pueden ser influenciados a través de medios manuales, naturales y farmacológicos, a menudo olvidamos que el dolor es una experiencia altamente subjetiva y personal y siempre tiene una dimensión emocional que necesitamos apreciar. A pesar de esto, muchos profesionales de la salud atribuyen erróneamente el dolor como físico o psicológico. Hay muchos casos especialmente para los enfermos con dolor lumbar crónico (CLBP) donde los hallazgos físicos que pueden explicar los síntomas de un paciente se han agotado y por lo tanto los síntomas se explican cuidadosamente como de origen psicogénico. Los factores que intervienen en mantener a los pacientes crónicamente discapacitados con su dolor de espalda son psicosociales y no propio del dolor, como tal.

La mayoría de los estudios de dolor lumbar muestran que las principales emociones experimentadas incluyen ansiedad, aumento de la conciencia corporal y miedo son útiles en una lesión aguda como una advertencia de amenaza, sin embargo, estos acompañados de depresión y la ira son maladaptivos en el dolor subagudo y crónico. Estas emociones se ven incrementadas por su dolor y discapacidad y si se dejan sin control, pueden agravar y perpetuar el dolor y la ansiedad experimentados por el paciente y convertirse en parte del problema.

Miedo

El desarrollo de la cronicidad en pacientes con dolor lumbar ha sido cada vez más aceptado como resultado del Modelo de Evitación del Miedo (FA),(Fear Avoidance (FA) Model), y es en este grupo que se ha llevado a cabo la mayoría de las investigaciones para evitar el miedo [10;21]. El modelo FA propone que en la fase aguda, se adquiere un miedo al movimiento o a la “kinesiofobia” [7] lo que lleva a evitar la actividad física. A veces, el desacondicionamiento físico se asocia con las secuelas cognitivas asociadas con CLBP como la depresión y la ansiedad [9;21;23]. Típicamente, el catastrofismo, el miedo y la evitación del movimiento, la hipervigilancia y la sensibilización del dolor son componentes de la cronicidad [11].

Los estudios realizados en CLBP han demostrado que el comportamiento de alto temor (fear-avoidance) para evitar el miedo conducen a una reducción del rendimiento en las tareas de movimiento [4;6;22], a la expectativa de más dolor relacionado con el movimiento [18] y a la auto-predicción de la discapacidad [4;14;22]. Sin embargo, la investigación en torno al miedo al movimiento y (re)daño no es concluyente con estudios observacionales que muestren resultados e intervenciones contradictorias basadas en el modelo que no proporciona resultados convincentes [20].

El miedo relacionado con el dolor se refiere a un miedo excesivo y debilitante al movimiento físico y la actividad resultante de una sensación de vulnerabilidad al dolor. Los pacientes con dolor de espalda a menudo tienen áreas de preocupación que deben ser manejadas cuidadosamente.

Las áreas específicas de preocupación pueden incluir:

  • Miedo al dolor
  • Miedo al dolor y al daño
  • Miedo a la discapacidad
  • Miedo a la pérdida de control
  • Miedo a la cirugía
  • Miedo al efecto sobre la familia y las relaciones
  • Miedo a perder empleo, pérdida de ingresos, etc.

.

Cada vez hay más evidencia de que el miedo al dolor o al daño es un mecanismo fundamental para promover el dolor de espalda baja y la discapacidad.

El Fear Avoidance Model es útil para entender cómo la lumbalgia aguda se está convirtiendo en lumbalgia crónica y que la percepción exagerada del dolor en la lumbalgia crónica mantiene el dolor y los comportamientos del dolor que son maladaptivos.

Se describe que los pacientes tienen dos tipos de roles: Evasores / Ayudantes

El siguiente extracto “Back Book” [22] describe las características de ambos tipos de pacientes; estos son los extremos, pero ilustran el concepto:

  • El evasor se asusta por el dolor y las preocupaciones sobre el futuro.
  • El evasor teme que el dolor siempre signifique más daño, no lo hace.
  • El evasor descansa mucho, y sólo espera a que el dolor para mejorar
  • El ayudante sabe que el dolor mejorará y no teme al futuro.
  • El ayudante sigue lo más normal
  • La ayudante lidia con el dolor siendo positivo, manteniéndose activo y consiguiendo la vida.

¿Quién sufre más?

  • Los evasores son los que más sufren; tienen dolor por más tiempo, tienen más tiempo libre y pueden incapacitarse.
  • Los ayudantes mejoran más rápido, disfrutan más de la vida y tienen menos problemas a largo plazo.

Ansiedad

Todos tenemos diferentes formas de lidiar con el estrés. Algunas personas describen una sensación de “ser heridos”, “al borde” o “tenso”. Puede manifestarse como insomnio o pérdida de apetito, mala concentración o irritabilidad. Esta emoción rara vez merece tratamiento por derecho propio, pero la ansiedad excesiva o prolongada puede llegar a ser perjudicial. Aunque es una de las emociones más básicas en la enfermedad, puede tener un impacto importante en la asistencia y el cuidado de la salud. El aumento de la ansiedad puede conducir a un aumento del dolor debido al aumento de la mediación simpática.

Parece que mientras que el miedo y la ansiedad están relacionados pero tienen definiciones diferentes. En la literatura el miedo es visto como una respuesta a una amenaza específica, mientras que la ansiedad es más de un cambio generalizado en el estado de ánimo [24]. La ansiedad es más bien una sensación difusa, desagradable y vaga de aprensión, mientras que el miedo se relaciona con una amenaza real y definitiva una amenaza inmediata [24].

Hipervigilancia y atención

Hipervigilancia es un término utilizado para describir a aquellos individuos que están excesivamente atentos a sus síntomas corporales y se asocia con el monitoreo de las sensaciones corporales frente a la amenaza. Este estilo atencional disfuncional se ha asumido para mantener y amplificar las sensaciones corporales y se ve en los diversos modelos de prevención del miedo donde los pacientes temerosos se vuelven cada vez más vigilantes a las señales de amenaza corporal, lo que a su vez conduce al comportamiento de evasión y al aumento de la discapacidad.

Las implicaciones pueden ser de gran alcance e incluyen un impacto negativo en el empleo, el rendimiento académico y los resultados de las intervenciones psicológicas, por ejemplo.  La atención al dolor puede ser indicativa de  afrontamiento del paciente [15].

Síntomas depresivos

Los pacientes con dolor crónico a menudo describen síntomas depresivos que rara vez son lo suficientemente graves como para ser considerados como una enfermedad depresiva, aunque este último no debe ser totalmente ignorado. La característica clave de la depresión es tener una visión negativa de uno mismo, del medio ambiente y del futuro. Los pacientes pueden tener una falta de energía e interés en la vida con una disminución de la función mental. Pueden sentirse tristes, desesperanzados y demostrar una visión pesimista de su futuro. El sueño, el apetito y el deseo sexual pueden verse afectados y muchos describen problemas inexplicables como dolores y malestar, dolores de cabeza, debilidad y estreñimiento.

Para la mayoría de los pacientes, se cree que el estado de ánimo deprimido es una consecuencia de su dolor y el mejor tratamiento es ayudarles a recuperar alguna medida de control sobre su dolor y discapacidad. Una vez más, los pensamientos depresivos aumentarán la desesperanza, catastrofisando sobre el dolor, el miedo y la percepción del dolor físico.

Ira

La ira puede tomar diferentes formas. Un paciente puede estar enojado con el factor causal de su dolor, que puede haber ocurrido en el trabajo o como resultado de un accidente. El paciente puede dirigir su ira hacia los médicos por no poder diagnosticar con éxito sus síntomas o tratarlos adecuadamente. La pérdida de un trabajo o litigio puede dirigir la ira hacia su empleador o el sistema legal. Los médicos también se enojan y frustran con los pacientes por no responder al tratamiento, tomar el medicamento prescrito o realizar un programa de ejercicios determinado. Esto puede hacer que los médicos pierdan la paciencia y la empatía que conducen a una ruptura en la comunicación.

Sin un sentimiento de confianza mutua y cooperación entre el paciente y el clínico, el sentimiento de ira y hostilidad puede conducir a un tratamiento fallido que a su vez alimenta el sentimiento de ira que se convierte en un estallido de fracaso y frustración.

Creencias sobre el dolor y la enfermedad

Las creencias del dolor son ideas propias de los pacientes sobre su dolor y lo que significa para ellos. Estas creencias pueden variar de una idea muy general a muy específica.

Estas creencias son a menudo inconsistentes y contradictorias y a menudo pueden ser difíciles de cambiar.

Parece haber cuatro aspectos principales de las creencias de un paciente sobre la enfermedad.

  1. La naturaleza de la enfermedad – creencias sobre la causa y el significado de la enfermedad y los síntomas.
  2. El curso futuro de la enfermedad, es decir, la duración y el resultado.
  3. Las consecuencias de esa enfermedad en la vida y el trabajo del paciente.
  4. Curación o control – creencias sobre las expectativas y responsabilidad personal asociadas con el tratamiento de la enfermedad.

Los pacientes pueden preocuparse no sólo por los daños que ya se han producido, sino también por el riesgo de daños adicionales en el futuro. Esta creencia negativa de que su espalda puede ser vulnerable y propensa a más lesiones puede limitar su capacidad para tomar el control y la responsabilidad personal de su dolor. Esto a su vez puede afectar su actitud hacia la rehabilitación y el regreso al trabajo.

 

Recursos útiles

El paciente debe recibir una evaluación de su dolor lumbar por un profesional debidamente capacitado para descartar banderas rojas (patología grave) y para discutir cualquier factor psicosocial (banderas amarillas) que necesitan ser abordados.

Fuente: Main Chris J, de C Williams Amanda C. Musculoskeletal pain BMJ 2002; 325 :534

Una herramienta útil para acceder a problemas psicosociales es la herramienta de detección STarT. Esta herramienta de evaluación  ayuda a la correcta identificación de aquellos pacientes con lumbalgia en riesgo de desarrollar la cronicidad y ayuda a la implementación de un tratamiento adecuado.

Se ha comprobado que la evaluación temprana y el tratamiento de pacientes en riesgo de desarrollar dolor crónico son eficaces para prevenir la discapacidad y la cronicidad a largo plazo.

Uno de los temas más importantes en el proporcionar información a los pacientes es evitar metáforas poco útiles que podemos pensar que son útiles para explicar la condición del paciente, pero que pueden conducir a barreras que afectarán la recuperación. Se debe tener mucho cuidado con el uso de las palabras que pueden llevar mensajes negativos fuertes sobre daños permanentes, posibles lesiones y la necesidad de evitar la actividad en lugar de alentar un regreso a la actividad normal.

Prof. Dr. Antonio Ciardo, DO, MSc, MBA

Codirector de la Clínica Thuban

Escuela Superior de Osteopatía

Profesor del curso online de Introducción al cuidado de la salud basado en la evidencia


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